DRODZY RODZICE
   
                  Proszę o uważne przeczytanie i uzupełnienie powyższych informacji. Prosimy również o podanie adresów e-mail obojga Rodziców, jeśli nie posiadają Państwo adresów e-mail prosimy o ich założenie, gdyż są one niezbędne do prawidłowego funkcjonowania platformy 4parents, do której będziecie mieli Państwo dostęp od 01 września 2025 r. 
Za pomocą platformy 4 parents ( link https://maluszkowo.4parents.pl ) będą mogli Państwo dokonywać płatności elektronicznej, zaznaczać godziny przyprowadzania i odbierania dzieci, zgłaszać nieobecność dziecka.
 
•	Dane dziecka :
•	imię i nazwisko dziecka  :…............................................
•	adres zamieszkania : …................................................
•	PESEL ...............................................
Godziny pobytu dziecka w placówce od.........................do ............................
      
      2.   Dane rodziców / prawnych opiekunów
            a ) matka 
•	imię i nazwisko :
•	nr telefony :
•	miejsce pracy nr kontaktowy (do pracy):
•	nr dowodu osobistego 
•	PESEL 
•	EMAIL 

           b) ojciec 
•	imię i nazwisko :
•	nr telefony :
•	miejsce pracy nr kontaktowy (do pracy) :
•	nr dowodu osobistego 
•	PESEL 
•	EMAIL 

INFORACJE DODATKOWE 

a) zalecenia  lekarskie  .....................................................................................................................
…...........................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

b) inne istotne uwagi o dziecku (uczulenia)    …...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
                     
ZGODY  (proszę o zaznaczenie prawidłowej odpowiedzi)
a) Wyrażam zgodę na badanie logopedyczne i ewentualną terapię logopedyczną  
•	TAK 
•	NIE 

b) Wyrażam zgodę na umieszczenie  zdjęć mojego dziecka  oraz jego prac plastycznych na stronie internetowej naszego przedszkola i lokalnej prasie
•	TAK
•	 NIE 

c) Wyrażam zgodę (dotyczy dzieci z  najstarszej grupy) na uczęszczanie mojego dziecka na zajęcia z katechezy 
•	TAK 
•	NIE 

OSOBY UPOWAŻNIONE DO ODBIORU DZIECKA :
1)   Imię i nazwisko- ……………………………………………………………….
Stopień pokrewieństwa- ……………………………………………………………
Numer dokumentu tożsamości- ………………………………………………………
Numer telefonu kontaktowego- ……………………………………………………….
Adres zamieszkania- …………………………………………………………………

2)  Imię i nazwisko- ………………………………………………………………………
Stopień pokrewieństwa- ………………………………………………………………
Numer dokumentu tożsamości- ………………………………………………………
Numer telefonu kontaktowego- ……………………………………………………….
Adres zamieszkania- ……………………………………………………………………

3)  Imię i nazwisko- ………………………………………………………………………
Stopień pokrewieństwa- ………………………………………………………………
Numer dokumentu tożsamości- ………………………………………………………
Numer telefonu kontaktowego- ……………………………………………………….
Adres zamieszkania- ……………………………………………………………………
4)  Imię i nazwisko- ………………………………………………………………………
Stopień pokrewieństwa- ………………………………………………………………
Numer dokumentu tożsamości- ………………………………………………………
Numer telefonu kontaktowego- ……………………………………………………….
Adres zamieszkania- ……………………………………………………………………

5)  Imię i nazwisko- ………………………………………………………………………
Stopień pokrewieństwa- ………………………………………………………………
Numer dokumentu tożsamości- ………………………………………………………
Numer telefonu kontaktowego- ……………………………………………………….
Adres zamieszkania- ……………………………………………………………………
Oświadczenie o zgodzie na przetwarzanie danych osobowych:
Działając w oparciu o art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. U. UE. L. z 2016 r. Nr 119, str. 1 z późn. zm.), zwanego dalej „RODO”, niniejszym informuję, iż: 
• Administratorem danych osobowych jest Żłobek Gminny „Akacjowe Maluszkowo”, ul. Akacjowa 5, 66-200 Świebodzin., adres email: swiebodzin.zlobekmaluszkowo@gmail.com reprezentowane przez Dyrektora Placówki.
 • Administrator powołał Inspektora Ochrony Danych Osobowych, z którym kontakt można uzyskać za pośrednictwem poczty elektronicznej pod adresem: pukaczewski@hotmail.com .

                                                                   …........................................................................................
                                                                                 (podpis rodzica / opiekuna prawnego)